Responsabilità Dello Psichiatra – Cassazione Penale 18/05/2017 N° 43476

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Cassazione penale

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Tipo: Cassazione penale

Sezione: Sezione IV

Data: 18/05/2017

Numero: 43476

Testo completo della Sentenza responsabilità dello psichiatra – Cassazione penale 18/05/2017 n° 43476:

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Penale Sent. Sez. 4 Num. 43476 Anno 2017
Presidente: BLAIOTTA ROCCO MARCO
Relatore: MICCICHE’ LOREDANA
Data Udienza: 18/05/2017

SENTENZA
sul ricorso proposto da:
PAGANO SALVATORE FRANCESCO ANTONIO nato il 06/10/1968 a CATANIA
avverso la sentenza del 23/02/2016 della CORTE APPELLO di CALTANISSETTA
visti gli atti, il provvedimento impugnato e il ricorso;
udita la relazione svolta dal Consigliere LOREDANA MICCICHE’
Udito il Pubblico Ministero, in persona del Sostituto Procuratore
che ha concluso per.
Il Proc. Gen. BALSAMO ANTONIO conclude per il rigetto
Udito il difensore
E’ presente l’avvocato DACQUI’ GIUSEPPE del foro di CALTANISSETTA in difesa
di PAGANO SALVATORE FRANCESCO ANTONIO che insiste per l’accoglimento del
ricorso

RITENUTO IN FATTO
1. Con sentenza del 23 febbraio 2016 la Corte d’Appello di Caltanissetta,
confermando la pronuncia emessa dal medesimo Tribunale in
composizione monocratica, condannava Salvatore Pagano, medico in
servizio presso il reparto pscichiatrico dell’ospedale Raimondi di San
Cataldo, alla pena di mesi quattro di reclusione, oltre al risarcimento dei
danni nei confronti delle parti civili costituite, per il reato di omicidio
colposo commesso in danno della paziente Lionti Rosaria, suicidatasi il 2
settembre 2009.
2. I fatti sono stati così ricostruiti dai giudici di merito. La Lionti, affetta da
schizofrenia paranoide cronica con episodi psicotici acuti, aveva subito
diversi ricoveri ospedalieri connessi alla patologia, l’ultimo dei quali nel
luglio 2009, a distanza di pochi giorni dalla nascita della secondogenita.
Nel corso dell’ultimo ricovero, la predetta era stata seguita dal Pagano che
le aveva somministrato cure farmacologiche da eseguire a casa. La
mattina del 2 settembre 2009 la Lionti si era presentata presso il Servizio
Pschiatrico Diagnosi e Cura dell’ospedale di San Cataldo, accompagnata
dal convivente il quale aveva rappresentato all’imputato che la donna
aveva ingerito un intero flacone di Serenase; il medico, dopo aver
constatato che la paziente si presentava tranquilla e con gli occhi aperti,
senza manifestare i sintomi tipici di una massiccia assunzione di quel
farmaco di tipologia ” aloperidolo”, li congedava, consigliando al
convivente di non somministrare altro nel corso della giornata e dicendogli
di richiamarlo la mattina dopo. Tornati a casa, secondo quanto riferito
dall’uomo, la Lionti si gettava sul letto, addormentandosi; egli usciva per
un breve lasso di tempo e, al ritorno, constatava che la donna si era
suicidata lanciandosi dal balcone. All’imputato veniva dunque contestato
che, in qualità di medico curante la Lionti Rosaria, con condotta consistita
nell’aver omesso, per negligenza, imprudenza e imperizia di disporre i
necessari accertamenti medici, come previsto dai protocolli in caso di
sovradosaggio e intossicazione da farmaco aloperidolo, nonché di
prescrivere il necessario ricovero, nonostante fosse stato messo a
conoscenza che la persona offesa, oltre ad avere ingerito un intero flacone
di Serenase, aveva nei giorni precedenti manifestato propositi suicidari,
ometteva di impedire che la donna, rientrata a casa subito dopo l’omesso
ricovero, si gettasse dal balcone della propria abitazione.
3. La Corte territoriale disattendeva i motivi di gravame, incentrati sulla
assenza di condotte rimproverabili al Pagano. I motivi possono così
sintetizzarsi: la donna, all’atto della presentazione all’ospedale, non
presentava segni clinici di intossicazione da farmaco; inoltre, la tipologia di
farmaco ingerita non implicava l’induzione in propositi suicidari;
l’istruttoria aveva negato che la Lionti avesse tentato il suicidio o che
avesse istinti di tal fatta né detta intenzione fu rappresentata al Pagano la
mattina del tragico evento; non vi erano dunque segnali o elementi che
imponessero al medico di procedere al ricovero presso il Servizio
psichiatrico e neppure indicazioni per un ricovero al pronto soccorso per
l’ingestione del farmaco. Nella pronuncia impugnata, la Corte territoriale
ricostruiva la storia clinica della donna, che soffriva di schizofrenia
paranoide sin dal 2008 ( epoca della nascita del primo figlio) e che era
stata ricoverata, appena un mese e mezzo prima del suicidio, per una
riacutizzazione della patologia seguita alla nascita della seconda figlia ( nel
luglio 2009); richiamava le dichiarazioni del convivente Alberto
Comparato, relative al mese precedente, in cui la donna, seguita dal dott.
Pagano, aveva manifestato segni di peggioramento e di depressione, curati
dal medico attraverso modifiche di dosaggio della terapia, e relative alla
mattina dell’episodio suicidario, secondo cui il Pagano, vista la Lionti, non
aveva creduto che la stessa avesse ingerito il farmaco e non le aveva
rivolto nessuna domanda, limitandosi a constatare che la paziente si
manteneva vigile, senza dunque procedere ad alcun ricovero e
consigliando il ritorno a casa. Argomentava poi che, benchè le conclusioni
del consulente del Pm, avessero escluso il nesso tra uso di farmaci a base
di aloperidolo e aumento del rischio suicidario nonché la presenza, la
mattina dell’episodio, di segni clinici di intossicazione da farmaco anche
perché l’assorbimento avviene nell’arco delle sei ore e gli effetti si
producono dopo due ore, doveva considerarsi che la Lionti era affetta da
manifestazioni psico patologiche tali da richiedere una particolare
attenzione e che l’assunzione massiccia di un farmaco in un paziente con
una storia amnestica psichiatrica così come quella documentata, con 13
cartelle cliniche di ricovero presso il Centro ospedaliero psichiatrico,
avrebbe dovuto indurre a maggiore prudenza e, in special modo, indurre a
intraprendere una ” sorveglianza sanitaria”. Ciò considerato anche che i
pazienti affetti da schizofrenia paranoide incorrono in morte per suicidio
nel 15-20% dei casi e che un numero molto maggiore di pazienti ricorre a
comportamenti senza un vero rischio letale. Tanto premesso la Corte,
affermata la posizione di garanzia rivestita dal Pagano, medico curante
della Lionti che aveva esaminato la donna presso l’Ospedale la stessa
mattina del tragico evento, riteneva che l’imputato avesse violato i propri
doveri di diligenza e perizia, non avendo valutato con attenzione, e
addirittura minimizzato, l’anomalia comportamentale della Lionti,
consistente nella riferita ingestione massiccia del farmaco, che avrebbe
dovuto far presagire la sussistenza di una situazione di allarme in corso. E,
anche se la Lionti non manifestava segni clinici ricollegabili alla ingestione
del Serenase, l’evidente stato di preoccupazione mostrata dal marito della
donna, accorso in ospedale alle prime ore del mattino, tenendo in braccio il
figlio di poco più di un anno e con gli effetti personali della donna, pronto a
ricoverarla, avrebbe dovuto indurre l’imputato ad una risposta più vigile e
ad rilevare il livello di rischio che la situazione presentava. La Corte
affermava quindi che l’intento suicidiario era perfettamente prevedibile e
che la colpa del Pagano consisteva nel non aver creduto alla versione dei
fatti riferita dal marito ( cioè all’ingestione di un intero flacone di
Serenase), ignorando tra l’altro che gli effetti del farmaco si producono
almeno dopo due ore; e non aver neppure prospettato, quale condotta
doverosa, alcuna possibilità di ricovero né aver almeno tenuto la paziente
sotto osservazione per un tempo ragionevole, procedendo ad una
valutazione affrettata e infondendo al marito un tranquillità che ne faceva
venir meno lo stato di allerta, non impedendo così il suicidio avvenuto poco
meno di un’ora dopo.
3. Propone ricorso per Cassazione Pagano Salvatore a mezzo del proprio
difensore di fiducia. Con unico motivo lamenta vizio di violazione di legge,
in relazione agli artt. 40 e 589 cod pen, e vizio di illogicità e
contraddittorietà della motivazione, oltre che travisamento della prova. La
Corte territoriale aveva omesso l’indagine causale secondo le note regole
tracciate dalla giurisprudenza di legittimità. In particolare, la pronuncia
impugnata non aveva descritto in maniera rigorosa la condotta omessa né
se l’azione che avrebbe dovuto compiersi avrebbe, con probabilità vicina
alla certezza, impedito il rischio di suicidio. Inoltre, la sentenza aveva
travisato elementi probatori acquisiti al processo. Le conclusioni del
consulente del PM erano state infatti riportate in modo parziale, poiché il
predetto consulente aveva sì considerato che il medico avrebbe dovuto
adoperarsi per una sorveglianza sanitaria, ma solo nel caso in cui il medico
avesse creduto, dalle manifestazioni cliniche del paziente, che la paziente
avesse assunto una certa quantità di farmaco: e, nella specie, era stato
accertato che la Lionti non manifestava alcun segno clinico da massiccia
assunzione di farmaco. Il consulente, poi, aveva ammesso che non vi era
alcun segno clinico per un ricovero in regine di TSO; che non sarebbe stato
possibile, sempre in assenza di segni clinici, un ricovero nel reparto
psichiatrico; che, al più, il Pagano avrebbe potuto indirizzare la donna
presso una struttura di pronto soccorso per un supplemento di indagine in
ordine alla riferita ingestione del farmaco. Mancava, allora, ogni certezza
circa il fatto che un ricovero al pronto soccorso avrebbe evitato un suicidio
da defenestrazione. Inoltre, nella pronuncia impugnata si asseriva ( alle
pagg. 24 e 25) che il dott. Pagano avrebbe dovuto sapere interpretare i
segnali di allarme lanciati dalla donna, richiamando la deposizione del
marito (secondo cui quella mattina la donna gli aveva detto ” di non
farcela più”): detto passaggio argomentativo era basato su un dato che
non esisteva nel processo, posto che mai il marito della donna aveva
riferito al Pagano tale conversazione, rimasta quindi del tutto ignota al
medico. Sul punto, la Corte aveva del tutto omesso il riferimento a
elementi decisivi della testimonianza del Comparato, secondo cui egli
stesso, la mattina del tragico evento, non aveva visto la donna ingerire il
farmaco e non aveva notato sintomi di sonnolenza. Soprattutto, la Corte
aveva del tutto omesso di considerare ( anzi, lo aveva sconfessato) il
passaggio della deposizione del Comparato in cui quest’ultimo aveva
dichiarato di non aver mai detto al Pagano né ad altri che la Lionti voleva
suicidarsi, anche perché mai gli aveva manifestato, prima di quel giorno,
manie suicide. Ciò rendeva del tutto imprevedibile ed evitabile, ex ante e
in concreto, dal parte del Pagano, l’evento verificatosi. Infine, dal
momento che la donna non era stata ricoverata e aveva anzi espresso la
volontà di tornare a casa, poiché la figlia di pochi mesi era rimasta
incustodita, erroneamente la Corte aveva ritenuto sussistente la posizione
di garanzia.

CONSIDERATO IN DIRITTO
1. Il ricorso è infondato.
2. Ai fini di interesse, giova ricordare che, secondo l’orientamento espresso
da questa Corte, la responsabilità dello psichiatra deve inquadrarsi
nell’ambito del cd ” rischio consentito” (Sez. 4, sentenza n. 4391 del
22/11/2011, dep. 2012, Di Leila, Rv. 251941). Con la citata pronuncia, la
Corte regolatrice, richiamati i concetti generali della teoria del rischio, ha
invero osservato che, a seguito dell’abbandono delle deprecate pratiche di
isolamento e segregazione, la cura del paziente con terapie rispettose della
sua dignità non può eliminare del tutto il potenziale pericolo di condotte
inconsulte: il rischio connesso alla gestione del paziente è insuperabile ma
è comunque accettato dalla scienza medica e dalla società; esso, dunque,
è ” consentito”. Si è poi chiarito che l’obbligo giuridico che grava sullo
psichiatra risulta potenzialmente qualificabile al contempo come obbligo di
controllo, equiparando il paziente ad una fonte di pericolo, rispetto alla
quale il garante avrebbe il dovere di neutralizzarne gli effetti lesivi verso
terzi, e di protezione del paziente medesimo, soggetto debole, da
comportamenti pregiudizievoli per se stesso (Sez. 4, sentenza n. 4391 del
22/11/2011, dep. 2012, Di Leila, Rv. 251941, Sez. 4, n. 14766 del
04/02/2016, De Simone, Rv. 266831). Il contenuto della posizione di
garanzia assunta dallo psichiatra deve essere quindi configurato tenendosi
nel dovuto conto la contemporanea presenza di vincoli protettivi e pretese
di controllo, unitamente alla particolare complessità della situazione
rischiosa da governare: tra il perimetro della posizione di garanzia e il
rischio consentito essiste infatti uno stretto collegamento, nel senso che è
proprio l’esigenza di contrastare e frenare un determinato rischio per il
paziente (o realizzato dal paziente verso terzi) che individua e circoscrive,
sul versante della responsabilità colposa, le regole cautelari del medico. in
tali casi, il giudice deve verificare, con valutazione ex ante, l’adeguatezza
delle pratiche terapeutiche poste in essere dal sanitario a governare il
rischio specifico, pure a fronte di un esito infausto sortito dalle stesse; che,
in tale percorso valutativo, che involge la delimitazione del perimetro del
rischio consentito insito nella pratica medica, possono venire in rilievo le
raccomandazioni contenute nelle linee guida, in grado di offrire indicazioni
e punti di riferimento, tanto per il medico nel momento in cui è chiamato
ad effettuare la scelta terapeutica adeguata al caso di specie, quanto per il
giudice che deve procedere alla valutazione giudiziale di quella condotta
(Sez. 4, sentenza n. 4391 del 22/11/2011, dep. 2012, Di Leila, Rv.
251941).
3. Tanto premesso, l’apparato motivazionale dei giudici di merito (che
costituisce unico tessuto argomentativo, vertendosi in ipotesi di ” doppia
conforme”) è pienamente rispettoso dei principi esposti si sottrae alle
censure lamentate.
4. In particolare, quanto alla dedotta oggettiva impossibilità, in capo al
Pagano, di avvedersi della ingestione da farmaco, denunciata dal
compagno della donna come avvenuta ” meno di un’ora prima” la Corte
territoriale sottolinea che, a mente delle risultanze della consulenza del
PM, l’assorbimento dell’aloperidolo avviene ” abbastanza rapidamente”
ma ” raggiungendo livelli di picco plasmatici dopo un periodo che può
variare dalle due alle sei ore dall’ingestione”; e che, secondo i risultati
dell’esame autoptico, ” la minore concentrazione di aloperidolo rinvenuta
nel cervello rispetto al sangue indica che non era stato ancora completato
l’assorbimento ed era ancora in corso la distribuzione della sostanza nei
vari distretti corporei..”. Sul punto, vanno anche tenute presenti le
considerazioni della sentenza del tribunale che, sempre in base alle
emergenze della prova scientifica, ha correttamente desunto dalle
dichiarazioni dei consulenti del PM che l’insorgenza di manifestazioni
tossiche da farmaco è strettamente legata alla sensibilità individuale del
paziente e, in particolare, a fattori quali la gravità delle affezioni, cronicità
dell’uso, tolleranza al prodotto. Detti cruciali passaggi, che non sono
mai stati espressamente e argomentatatamente confutati dall’odierno
ricorrente, conducono, sotto il profilo della colpa, alla esatta conclusione
per cui il dato scientifico avrebbe dovuto essere conosciuto o conoscibile
dal Pagano il quale, proprio in ragione della specializzazione posseduta e
della professione esercitata, prescriveva detta tipologia di farmaci e
avrebbe dovuto quindi padroneggiarne le caratteristiche essenziali. Come
ritenuto dai giudici di merito, con motivazione rispettosa dei principi e
immune da censure, il Pagano, ricevuta la notizia secondo cui l’ingestione
di un intero flacone di Serenase era avvenuta a distanza inferiore di
un’ora, non avrebbe dovuto aprioristicamente escludere la fondatezza della
informazione constatando che la donna si presentava ancora
apparentemente vigile, atteso che, secondo i dati scientifici acquisiti al
giudizio, il farmaco raggiunge livelli di picco nel sangue almeno due ore
dopo l’assunzione e, in più, l’intossicazione manifesta da farmaco varia in
ragione della diversa sensibilità individuale, Ancora, come rilevato dalla
Corte territoriale e, ancora più approfonditamente, dalla sentenza di primo
grado ( in passaggio motivazionale che non risulta specificamente oggetto
dei motivi di appello e che pertanto risulta definitivamente accertato in
punto di fatto), dalle cartelle cliniche della donna, che il Pagano aveva
esaminato e che comunque avrebbe dovuto conoscere in considerazione
della presa in carico della paziente nel corso dell’ultimo ricovero avvenuto
appena un mese prima, risultava che la stessa aveva subito ben 13
ricoveri per la patologia schizoide di cui soffriva e che in talune occasioni
aveva manifestato volontà autosoppressiva.
5. Avere ignorato tali dati, nella piena disponibilità cognitiva del medico,
qualifica la condotta di quest’ultimo come oggettivamente al di sotto della
diligenza esigibile, e integra certamente la violazione delle regole di
prudenza che l’ordinamento impone. In altre parole l’imputato, chiamato a
governare il rischio nella gestione della paziente, non ha posto in essere le
condotte adeguate a scongiurare il rischio suicidario, e ciò anche tenuto
conto del parametro del rischio consentito, atteso il significativo grado di
disattenzione manifestata in ordine alla allarmante informazione ricevuta
(ingestione massiccia di farmaco); la sottovalutazione delle regole tecniche
riguardanti gli effetti del farmaco e la grave negligenza mostrata
allorquando, informato di un comportamento manifestamente rivelatore di
un rischio suicidario, aveva consentito che la paziente rientrasse a casa
senza attivare alcun trattamento terapeutico e alcun meccanismo di
controllo, così violando gli obblighi di protezione imposti al medico
psichiatra. Sul punto, tenuto conto dei principi giurisprudenziali sopra
richiamati, i giudici di merito hanno correttamente sottolineato che, come
emerge dai rilievi del consulente della parte civile, le linee guida della
Società Italiana di psichiatria prescrivevano, a fronte di una paziente che
soffriva della patologia della Lionti e in relazione alla quale si aveva il
sospetto della manifestazione di una condotta auto lesiva ( massiccia
ingestione da farmaco), l’adozione quantomeno di un ASO (accertamento
sanitario obbligatorio); e che, in base alle conclusioni dei consulenti del
PM, in un paziente psichiatrico l’assunzione di una quantità di farmaco
eccessiva rispetto alla norma deve costituire un campanello di allarme, e il
sanitario si sarebbe dovuto attivare comunque annotando un supplemento
diagnostico di indagini e un monitoraggio clinico anche presso una
struttura di pronto soccorso.
6. Quanto alla causalità, la Corte fa buon governo delle indicazioni che
provengono dalla nota giurisprudenza delle Sezioni unite (S.U.Franzese)
pervenendo ad un giudizio sull’evitabilità dell’evento basato sulle più
significative acquisizioni fattuali e scientifiche afferenti al caso concreto,
ampiamente argomentato – come si è visto – nella prospettiva
dell’attuazione di tutte le misure appropriate. In particolare, la Corte
argomenta che la condotta negligente del Pagano, consistita nel non avere
prospettato neppure una possibilità di ricovero, nel non aver tenuto la
paziente sotto osservazione per un tempo minimo ragionevole, e, infine, di
non aver neppure imposto al marito di attuare sulla moglie una vigilanza
costante, hanno sicuramente avuto piena incidenza causale sulla condotta
della vittima; ben potendo detti comportamenti, ove attuati, scongiurare
l’evento concretamente verificatosi con probabilità prossima alla certezza.
Si tratta di apprezzamento immune da censure e conforme ai principi sia in
tema di causalità che di colpa.
7. Manifestamente infondato è l’ultimo motivo di ricorso, ove si
contesta la
correttezza della soluzione adottata in tema di posizione di garanzia,
asseritamente insussistente in quanto la Lionti non sarebbe stata
ricoverata presso la struttura. Sul punto, la Corte territoriale ha applicato i
consolidati principi sul punto, secondo cui il medico psichiatra è titolare di
una posizione di garanzia nei confronti del paziente, anche se questi non
sia sottoposto a ricovero coatto, ed ha, pertanto, l’obbligo – quando
sussista il concreto rischio di condotte autolesive, anche suicidiarie – di
apprestare specifiche cautele (Sez. 4, n.48292 del 2008, Rv.266831, Sez.
4, n. 33609 del 14/06/2016 Rv. 267446). Posizione che il Pagano,
medico curante della Lionti, in servizio la mattina del sinistro presso
l’ambulatorio dell’spedale, direttamente interpellato dai familiari e
informato dell’accaduto, certamente aveva assunto.
8. Si impone, dunque, il rigetto del ricorso. Segue per legge la condanna del
ricorrente al pagamento delle spese processuali.

PQM
Rigetta il ricorso e condanna il ricorrente al pagamento delle spese
processuali.
Roma, 18 maggio 2017

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