La Causalità Omissiva – Cassazione Penale 15/09/2017 N° 42270

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Cassazione penale

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Tipo: Cassazione penale

Sezione: Sezione IV

Data: 15/09/2017

Numero: 42270

Testo completo della Sentenza La causalità omissiva – Cassazione penale 15/09/2017 n° 42270:

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Penale Sent. Sez. 4 Num. 42270 Anno 2017
Presidente: BIANCHI LUISA
Relatore: DOVERE SALVATORE
Data Udienza: 27/04/2017

SENTENZA
sul ricorso proposto da:
GAGLIANONE PATRIZIA nato il 05/04/1961 a LOIANO
avverso la sentenza del 14/03/2016 della CORTE APPELLO di FIRENZE
visti gli atti, il provvedimento impugnato e il ricorso;
udita in PUBBLICA UDIENZA del 27/04/2017, la relazione svolta dal Consigliere
SALVATORE DOVERE
Udito il Procuratore Generale in persona del ANTONIO BALSAMO
che ha concluso per l’inammissibilità del ricorso

RITENUTO IN FATTO
1. Con la sentenza indicata in epigrafe la Corte di appello di Firenze ha
confermato la pronuncia emessa nei confronti di Gaglianone Patrizia dal
Tribunale di Lucca, con la quale questa era stata giudicata responsabile del reato
di omicidio colposo in danno di Sabrina Baldanzi, commesso nell’esercizio della
professione sanitaria, e condannata alla pena ritenuta equa nonché al
risarcimento dei danni in favore della parte civile.
2. La vicenda oggetto del presente procedimento attiene al decesso di
Sabrina Baldanzi che, secondo l’accertamento condotto nei gradi di merito, era
stato causato da uno schock settico prodottosi quale reazione dell’organismo, già
debilitato da uno stato di malessere risalente ad oltre una settimana, ad una
peritonite conseguente alla lesione di un’ansa intestinale provocata dalla trazione
operata dalle aderenze conseguenti ad un’operazione chirurgica subita dalla
donna nel 1999 (per la risoluzione di una endometriosi).
Secondo la sintesi fatta dalla Corte di Appello, e non contrastata
dall’imputata, già dal 24.10.2011 la Baldanzi aveva lamentato forti dolori alla
pancia, che il medico di famiglia dr. Lazzeri aveva ritenuto essere dovuti ad una
gastroenterite di origine virale; i dolori erano però proseguiti per tutta la
settimana successiva e sino al 4.11.2011, sia pure a fasi alterne. La mattina del
4.11.2011 la donna aveva registrato un miglioramento, tanto da dire al marito di
essere riuscita a mangiare più del solito; nel pomeriggio tuttavia i dolori erano
ripresi, più forti di prima, al punto che il dr. Lazzeri aveva consigliato di andare in
ospedale. Il marito aveva dunque accompagnato la Baldanzi al Pronto Soccorso,
alle ore 20.48, e qui ella era stata assistita dalla dr.ssa Gaglianone; la donna era
apparsa provata e con la pressione particolarmente bassa, ma la dottoressa
aveva diagnosticato una semplice influenza intestinale aggravata da uno stato di
disidratazione e l’aveva dimessa prescrivendole solo un antidolorifico e alcuni
integratori e precisando, a domanda della donna, che l’operazione per
endometriosi con asportazione dell’ovaio che ella aveva subito nel 1999 era
irrilevante.
La Baldanzi era stata dimessa alle ore 2,34 del 5.11.2011 ed era tornata a
casa con l’aiuto del marito, dato che a stento si reggeva in piedi, ma per il resto
della notte aveva continuato ad avere dolori e a sudare; il marito aveva di nuovo
telefonato al medico di famiglia, che aveva solo consigliato di seguire la terapia
indicata dal medico dell’ospedale, ma la donna aveva continuato a peggiorare,
giungendo a dire che non ci sentiva né ci vedeva più. Il marito aveva quindi
chiamato l’ambulanza per riportarla in ospedale, mentre la donna si lamentava
dei dolori ed evacuava; giunta in ospedale alle ore 11.32, in codice rosso e con
indicazione di “shock”, dopo un’ecografia all’addome eseguita alle ore 12.24 che
aveva evidenziato un abbondante versamento endoperitoneale, la stessa era
stata portata d’urgenza in sala operatoria, ma era morta alle ore 14,30, prima
dell’intervento.
Alla Gaglianone è stato ascritto di aver eseguito senza la necessaria
diligenza la visita della paziente e così di aver omesso di disporre
approfondimenti diagnostici che, qualora eseguiti, avrebbero condotto a
prendere conoscenza dell’avvenuto versamento di materiale intestinale e quindi
ad intervenire chirurgicamente, con esito ritenuto salvifico.
Nel pervenire a tali conclusioni la Corte di Appello ha in particolare ritenuto
accertato che la lesione dell’ansa intestinale si fosse prodotta nel pomeriggio del
4.11.2011, quando la Baldanzi aveva avvertito un dolore acuto addominale tanto
forte da spingerla a chiamare il marito, a contattare il medico curante, a recarsi
al pronto soccorso, peraltro su sollecitazione del medico medesimo. Infatti, da un
canto le indicazioni provenienti dai diversi esperti esaminati nel processo
permettevano di retrodatare l’insorgenza della peritonite tra le ventiquattro e le
quarantotto ore prima della morte; dall’altro il menzionato dolore acuto ed il
forte calo pressorio che la donna aveva fatto registrato all’ingresso in pronto
soccorso dimostravano che quando l’imputata aveva visitato la Baldanzi la
peritonite era già in atto ed era quindi diagnosticabile, solo che la visita medica e
l’anamnesi fossero state accurate.
2. Avverso tale decisione ricorre per cassazione l’imputata a mezzo del
difensore di fiducia, avv. Tiziana Mannozzi.
2.1. Con un primo motivo lamenta che la Corte di Appello abbia fatto errata
applicazione dei principi valevoli in materia di utilizzazione del sapere esperto. I
diversi consulenti tecnici delle parti avevano offerto indicazioni non coincidenti
quanto al tempo di insorgenza della peritonite; quello del P.M., dr.ssa Toni,
aveva affermato che essa era insorta non più di quarantottore prima del
decesso; quello del coimputato Leggieri collocava l’insorgenza a non più di
ventiquattrore dal decesso; quello del responsabile civile non si era espresso,
ritenendo impossibile dare indicazioni; quello della difesa della Gaglianone aveva
indicato un’insorgenza a 4-6 ore dalla morte. Di fronte a tale diversità di
prospettazioni la Corte di Appello ha operato un’arbitraria reductio ad unum. Ciò
ha fatto anche travisando la deposizione della Toni, che nella deposizione
dibattimentale aveva finito per escludere che potesse essere accertabile il
momento di insorgenza della peritonite.
2.2. Con un secondo motivo lamenta che sia stata ritenuta certa la valenza
salvifica di una tempestiva diagnosi della patologia portata dalla Baldanzi,
nonostante la Corte di Appello medesima abbia registrato l’alto tasso di mortalità
della stessa pur quando venga eseguito l’intervento chirurgico.

CONSIDERATO IN DIRITTO
3. Il ricorso è parzialmente fondato.
3.1. Il primo motivo è infondato. Vale nuovamente rammentare che con
esso la ricorrente stigmatizza che la Corte di Appello, a fronte della assenza di
indicazioni univoche provenienti dagli esperti sentiti nel processo e addirittura
della affermazione del c.t. del P.M. dell’impossibilità di datare con certezza il
momento di insorgenza della peritonite, abbia da un canto ridotto ad unità le
varie posizioni con proprio apprezzamento “privo di logica e di carattere
apodittico” (“nessun elemento di effettiva omogeneità è rintracciabile nelle varie
posizioni …”) e dall’altro omesso di confrontarsi con quanto riferito dal c.t. del
P.M. I rilievi sono ripresi e ribaditi nella parte iniziale dell’articolazione del
secondo motivo, ove si aggiungono osservazioni in merito alla valenza degli
esami ematici eseguiti presso l’Ospedale di Lucca e della sindrome dolorosa (sin
d’ora può dirsi che esse prospettano una mera alternativa valutazione della
prova e come tali non sono consentite in questa sede).
Orbene, quanto al tempo di insorgenza della peritonite occorre rilevare che
la Corte di Appello ha compiuto una corretta e ragionevole valutazione dei diversi
dati disponibili.
A ben vedere non occorre neppure rammentare il quadro dei principi che,
con specifico riguardo all’ambito della colpa medica, questa Corte ha definito con
sufficiente stabilità. E’ sufficiente riproporre, per la più diretta attinenza ai temi
posti dal ricorso, l’insegnamento per il quale non è censurabile in sede di
legittimità la decisione con cui il giudice di merito, nel contrasto tra opposte tesi
scientifiche, all’esito di un accurato e completo esame delle diverse posizioni, ne
privilegi una, purché dia congrua ragione della scelta e dimostri e essersi
soffermato sulle tesi che ha ritenuto di non dover seguire (Sez. 4, n. 15493 del
10/03/2016 – dep. 14/04/2016, P.C. in proc. Pietramala e altri, Rv. 266787).
Se da un verso, sempre più di frequente e per una estensione tematica
ignota nel passato, le cognizioni scientifiche (come quelle tecniche) risultano
essenziali alla formazione del ‘sapere giudiziario’, dall’altro va ribadito che anche
la testimonianza esperta non assurge a prova legale, ma deve essere valutata
dal giudice, in sé e nella relazione con le altre acquisizioni fattuali disponibili.
Come è stato opportunamente ribadito nella pronuncia appena rammentata,
“qualsiasi lettura della rilevanza dei saperi di scienze diverse da quella giuridica,
utilizzabili nel processo penale, non può avere l’esito di accreditare l’esistenza,
nella regolazione processuale vigente, di un sistema di prova legale, che limiti la
libera formazione del convincimento del giudice”. Sicché, “la valutazione di
legittimità, sulla soluzione degli interrogativi causali imposti dalla concretezza del
caso giudicato, riguarda la correttezza e conformità alle regole della logica
dimostrativa dell’opinione espressa dal giudice di merito, quale approdo della
sintesi critica del giudizio”.
In definitiva neppure essenziale è il richiamo a quanto è venuta precisando
la giurisprudenza di legittimità circa il ruolo e lo strumentario metodologico nella
disponibilità del giudice, allorquando l’accertamento dei fatti è tributario del
sapere esperto; con il superamento del vetusto e fuorviante modo di intendere
quel ruolo e la ridefinizione del significato del tradizionale iudex perito peritorum
sulla scia del più ampio dibattito animatosi nell’epistemologia legale (d’obbligo il
riferimento a Sez. 4, n. 43786 del 17/09/2010 – dep. 13/12/2010, Cozzini e altri,
Rv. 248943; e più di recente, Sez. 4, n. 12175 del 3.11.2016 – dep. 24.3.2017,
Unione Sindacale Territoriale del V.C.O. ed altri, n.m.).
E ciò perché nel caso che occupa non vi è alcuna incertezza che richieda una
metanalisi dei contributi esperti, i quali hanno sì offerto indicazioni parzialmente
non coincidenti, ma quanto al dato decisivo hanno mostrato una evidente
convergenza.
In primo luogo deve osservarsi come la Corte di Appello non abbia ignorato
alcuno dei contributi esperti; in specie a pg. 5 si richiama quanto sostenuto dal
c.t. del P.M., dr.ssa Toni, dal c.t. di parte civile, dr. Martinelli, dal c.t. del
coimputato Lazzeri, prof. Di Paolo e dal c.t. dell’imputata, dr. Pierotti. Si registra,
esponendo le diverse affermazioni, come tra gli esperti (eccetto il Pierotti) vi
fosse concordia nell’escludere la collocazione della perforazione a 4-6 ore prima
del decesso. Si discute, al riguardo, la diversa tesi del dr. Pierotti, e lo si fa non
in forza di una personale scienza della corte territoriale ma richiamando le
osservazioni critiche del dr. Di Paolo, che aveva messo in luce l’attinenza dei dati
riferiti dal dr. Pierotti a lesioni non concernenti tessuto intestinale e quindi la non
trasferibilità dei medesimi al caso in discussione.
La ricorrente non prende in considerazione la motivata ’emarginazione’ della
indicazione proveniente dal dr. Pierotti; e su tale decisiva omissione reitera la
censura di una indebita reductio ad un unum operata dalla Corte di Appello. In
realtà, posto che gli studi ai quali si poteva far riferimento offrivano indicazioni
per una insorgenza della peritonite al più tardi tra le 24 e le 48 ore e che anche il
c.t. della p.c. aveva indicato come ‘momento topico’ l’accesso della paziente al
P.S., la Corte di Appello ha correttamente concluso che al momento dell’arrivo
della Baldanzi in ospedale alle ore 20,48 del 4.11.2011 e a maggior ragione
all’atto della dimissione fatta dalla Guaglianone alle ore 2,34 del 5.11.2011, la
peritonite era già insorta e diagnosticabile. Questo è appunto il dato decisivo sul
quale non è ravvisabile discrasia alcuna: certamente la peritonite non era insorta
solo poche ore prima della morte (e quindi tra le ore 2,34 e le ore 14,30 del 5
novembre) ma era già in essere quando la Gaglianone potè visitare la paziente;
le fluttuazioni orarie che estendono il momento della diagnosticabilità della
malattia ad un tempo antecedente compromettono la chiarezza del quadro
complessivo ma non risultano incidenti sul giudizio concernente la omissione
colposa ascritta all’imputata.
Infatti, la Corte di Appello non si è arrestata a quanto deducibile dai
contributi dei diversi consulenti tecnici (e che permettono di individuare
l’estremo temporale superiore della patologia); ha ricercato indizi di una
insorgenza certamente anteriore alle ore 2,34 del 5.11.2011 (l’estremo
temporale inferiore), rinvenendoli nel dolore acuto all’addome, ‘valutato anche
alla luce della competenza’ della Baldanzi a coglierne la diversità rispetto al
malessere sofferto sino ad allora, e nel calo pressorio mostrato all’arrivo in
pronto soccorso.
Come può agevolmente cogliersi, la Corte di Appello non ha sostituito dati
scientifici con elementi fattuali non considerati dalla scienza medica; ha piuttosto
operato quella corroborazione processuale che si richiede al giudice e lo ha fatto
per rendere più precisa, all’interno del range indicato dagli esperti, la
collocazione temporale dell’insorgere della lesione intestinale.
Sostiene la ricorrente che la Corte di Appello ha travisato le dichiarazioni
della dr.ssa Toni, che all’udienza del 21.11.2013 aveva affermato essere
“impossibile dire se al momento dell’accesso del 4 novembre la perforazione
fosse già presente”. In realtà non vi è luogo ad alcun travisamento della prova,
perché non vi sono in sentenza affermazioni che manifestino l’errore sul
significante che dà corpo al vizio in parola (Sez. 5, n. 18542 del 21/01/2011 –
dep. 11/05/2011, Carone, Rv. 250168; Sez. 5, n. 9338 del 12/12/2012 – dep.
27/02/2013, Maggio, Rv. 255087); e ciò tacendo della presenza di una cd.
‘doppia conforme’, e dei connessi stringenti limiti alla deduzione di esso in sede
di legittimità: cfr., per tutti, Sez. 4, n. 19710 del 03/02/2009 – dep. 08/05/2009,
P.C. in proc. Buraschi, Rv. 243636; Sez. 1, n. 24667 del 15/06/2007 – dep.
21/06/2007, Musumeci, Rv. 237207; Sez. 4, n. 44756 del 22.10.2013, Buonfine
ed altri, n.m.). In ogni caso il rilievo non ha valore decisivo perché se è vero che
la Corte di Appello ha ribadito il convincimento che la patologia era insorta nel
pomeriggio del 4 novembre, si è già scritto che il nucleo della condotta colposa
ascritta alla Guaglianone è costituito dalla mancata diagnosi della notte tra il 4
ed il 5 novembre e dalla mancata disposizione di un esame strumentale (cfr. p.
8).
3.4. Coglie tuttavia il segno la censura che si indirizza all’accertamento della
causalità dell’omissione.
Giova prendere le mosse dall’insegnamento di questa Corte, la quale
rammenta che nel reato colposo omissivo improprio, il rapporto di causalità tra
omissione ed evento non può ritenersi sussistente sulla base del solo coefficiente
di probabilità statistica, ma deve essere verificato alla stregua di un giudizio di
alta probabilità logica, che a sua volta deve essere fondato, oltre che su un
ragionamento di deduzione logica basato sulle generalizzazioni scientifiche,
anche su un giudizio di tipo induttivo elaborato sull’analisi della caratterizzazione
del fatto storico e sulle particolarità del caso concreto (Sez. 4, n. 28571 del
01/06/2016 – dep. 08/07/2016, De Angelis, Rv. 266945; specificamente in tema
di responsabilità sanitaria, Sez. 4, n. 26491 del 11/05/2016 – dep. 24/06/2016,
Ceglie, Rv. 267734).
In particolare, il meccanismo controfattuale, necessario per stabilire
l’effettivo rilievo condizionante della condotta umana (nella specie: l’effetto
salvifico delle cure omesse) deve fondare su affidabili informazioni scientifiche
nonché sulle contingenze significative del caso concreto, dovendosi
comprendere: a) qual è solitamente l’andamento della patologia in concreto
accertata; b) qual è normalmente l’efficacia delle terapie; c) quali sono i fattori
che solitamente influenzano il successo degli sforzi terapeutici (Sez. 4, n. 10615
del 04/12/2012, dep. 07/03/2013, Perrotta ed altro, Rv. 256337).
Orbene, la Corte di Appello assume il dato espresso dal c.t. del P.M. di una
percentuale di mortalità pur all’esito di tempestivo intervento chirurgico pari al
40%; ma poi sostiene che “un intervento tempestivo, compiuto quando
l’infezione del peritoneo era molto limitata e soprattutto quando le condizioni
generali della donna erano migliori e quasi normali, avrebbe aumentato tale
probabilità di sopravvivenza”. Ma tale affermazione, pur supportata da un’analisi
dettagliata delle risultanze processuali tendente a dimostrare che effettivamente
lo scadimento significativo delle condizioni di salute della donna era intervenuto
solo dopo la dimissione dal pronto soccorso, non manifesta le cognizioni
scientifiche che pur risultano indispensabile premessa della conclusione. In
sostanza, non è chiarito in forza di quale dato scientifico è possibile affermare
che la percentuale di interventi salvifici varia proprio in dipendenza dei fattori
presi in considerazione dalla Corte di Appello (e non da altri, soli o in concorso
con ulteriori). Una lacuna che replica quella rinvenibile nella sentenza di primo
grado, che fa riferimento alla età della paziente (40 anni) e all’assenza di
patologie concomitanti in forza di una lapidaria affermazione circa la attinenza
degli indici di mortalità anche a persone anziane e con patologie; senza tuttavia
esporre i dati scientifici che danno rilievo proprio ed esclusivamente a quei fattori
e la concreta incidenza che ad essi viene riconosciuta.
Ne consegue che in corrispondenza di tale segmento dell’accertamento
processuale realmente i giudici di merito ed in specie la Corte di Appello hanno
fatto ricorso ad una ‘scienza’ da essi stessi elaborata, in contrasto con i principi
che si sono sin qui brevemente rammentati.
4. La sentenza impugnata va quindi annullata, con rinvio alla Corte di
Appello di Firenze per nuovo esame, che dovrà accertare in forza di affidabili
informazioni scientifiche, proiettate sulle contingenze significative del caso
concreto, qual è solitamente l’andamento della patologia in concreto accertata,
qual è normalmente l’efficacia delle terapie, quali sono i fattori che solitamente
influenzano il successo degli sforzi terapeutici. Nel far ciò occorrerà meglio
definire a quali condizioni possa essere definito tempestivo l’intervento
chirurgico, alla luce della approssimazione temporale residuata all’accertamento
sin qui operato.

P.Q.M.
annulla la sentenza impugnata con rinvio per nuovo esame ad altra sezione della
Corte di Appello di Firenze.
Così deciso in Roma, nella camera di consiglio del 27/4/2017.

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